Cirurgia hérnia

Cirurgia hérnia

O objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão das estruturas nervosas. As indicações da cirurgia de hérnia são:

Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia importante.

Relativas: Ciática que não responde ao tratamento conservador pelo menos por seis semanas, déficit motor
maior que grau 3 e ciática por mais de seis semanas ou dor radicular associada à estenose óssea foraminal.
Nos últimos anos tem sido muito discutida a vantagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador
prolongado. Há publicações mostrando resultados clínicos similares nos grupos estudados, após dois anos
de evolução, mas a recuperação foi mais rápida no grupo da cirurgia precoce. Os autores mostraram que é
economicamente favorável o tratamento cirúrgico, por permitir retorno precoce ao trabalho.

Técnicas cirúrgicas – Cirurgia hérnia

Embora a discectomia tradicional ainda seja a técnica usada por alguns cirurgiões, operações minimamenteinvasivas vêm ganhando atenção nos últimos anos e a microdiscectomia pode ser um meio-termo entre os dois polos.
Duas abordagens cirúrgicas têm sido propostas. A cirurgia hérnia tradicional, conhecida como “laminectomia”, não tem mais lugar. O que se estuda hoje em dia é a vantagem de procedimentos minimamente invasivos ou percutâneos sobre a microdiscectomia. Os resultados favoráveis da microdiscectomia tanto em curtoprazo – tempo cirúrgico, sangramento, alívio dos sintomas, taxa de complicações – quanto aos 10 anos de seguimento ainda fazem com que essa seja a técnica preferencial.

Recentemente, foram publicados alguns estudos comparando as duas técnicas de cirurgia de hérnia, sem conseguir estabelecer diferenças importantes. Em um estudo randomizado que analisou durante dois anos os dois procedimentos, houve resultado favorável à microdiscectomia.
Também se discute a remoção extensa dos fragmentos de disco e curetagem do espaço discal, ou apenas a retirada do fragmento herniado com mínima invasão ao espaço discal.

Watters e McGirt encontraram evidência a favor da remoção apenas do fragmento herniado considerando a duração da cirurgia e o regresso à atividade laboral. Ao comparar as duas táticas, encontra-se um aumento significativo na incidência de dores lombares quando é realizada a remoção agressiva do disco, em oposição à técnica conservadora (28% x 15%) .
Estudos biomecânicos demonstram que o aumento da lesão do espaço discal acelera a doença degenerativa. A quantidade de disco retirado durante o procedimento cirúrgico estaria associada a piores resultados clínicos em longo prazo, no que diz respeito ao aparecimento de lombalgia.

Mas a recorrência da hérnia de disco, com taxa média em torno de 7%, é maior quando se utiliza a técnica
conservadora. Isso tem impacto, especialmente econômico, quando se decide por um complemento cirúrgico adicional, artrodese ou artroplastia. Bastante discutível, só se aplicaria em discos jovens e com altura ainda normal, onde, em tese, poderia ocorrer instabilidade. Casos bem selecionados, com história de lombalgia prévia importante e discos altos poderiam beneficiar-se desses procedimentos.

Mas deve ficar claro que a artrodese ou a artroplastia não têm lugar no tratamento da hérnia de disco convencional

Cirurgia Hérnia – Preservação do ligamento amarelo

Após discectomia lombar há um processo de cicatrização perirradicular com acúmulo de material fibroso
substituindo a gordura peridural. Essa gordura tem menor conteúdo de colágeno que a gordura subcutânea, o que permite que as raízes e o saco dural se mobilizem livremente no espaço peridural sem compressão nem aderências.
A fibrose peridural pode fixar as raízes e a dura-máter aos tecidos circundantes, comprometendo a
nutrição e a atividade dinâmica do segmento; a alteração de fluxos arteriais e venosos de estruturas sensíveis à deformação mecânica, como o gânglio da raiz dorsal, tem impacto clínico considerável, manifestando-se com dor, paresia e parestesias.

O ligamento amarelo forma uma barreira anatômica para as raízes, dura-máter e gordura epidural, protegendo essas estruturas da compressão causada pelos tecidos circundantes; por isso, a sua preservação pode resultar em melhor prognóstico em relação à formação de fibrose epidural pós-discectomia.

Tem-se demonstrado associação entre fibrose e síndrome da falha da coluna operada em 24% dos casos.

As cirurgias de revisão para abordar esse problema elevam o risco de lesão neurológica e têm prognóstico desfavorável. O tratamento médico da fibrose é pouco efetivo. Múltiplas estratégias cirúrgicas e alguns dispositivos sintéticos foram usados para a sua prevenção, mas com resultados pouco satisfatórios. Por isso, se considera a prevenção ou inibição da formação da fibrose peridural como um dos mais importantes fatores prognósticos para o êxito da cirurgia.

Num estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC, a avaliação favorável após no mínimo 10 anos de seguimento pós-operatório foi atribuída, entre outros fatores, à técnica microcirúrgica, que incluiu a preservação de ligamento amarelo.

Resultados clínicos da cirurgia hérnia – discectomia

Os resultados da discectomia convencional (cirurgia hérnia) são variáveis.
Em curto prazo, com dois anos de seguimento, encontram-se 90% de bons resultados; inversamente,
em estudos em longo prazo – seis anos – encontraram-se resultados insatisfatórios tão altos como 60%.
Mas um estudo metodologicamente importante, cuja sigla é SPORT, demonstrou que pacientes com hérnia discal lombar e radiculopatia, levados à cirurgia precoce, têm avaliação superior nos parâmetros considerados.

Essa diferença se faz significativa após seis semanas de seguimento, alcança seu máximo beneficio
aos seis meses e se mantém por quatro anos. No estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC,
foi utilizada a escala analógica da dor e o índice de Oswestry, para avaliar os resultados após 10 anos em pacientes levados à discectomia, mostrando 87,9% de bons resultados com respeito à dor irradiada.

Quando foram inclusos só pacientes com mais de 15 anos de seguimento, a frequência de bons resultados diminuiu, encontrando-se 21,9% de casos com incapacidade funcional moderada, o que está relacionado com a progressão da doença de base, a degeneração do disco intervertebral.

Outros métodos de cirurgia hérnia

Nos últimos anos, tem havido uma orientação gradual para tratamentos menos invasivos para a hérnia
discal, incluindo descompressão percutânea, descompressão com laser e, mais recentemente, descompressão usando um dispositivo de radiofrequência bipolar – também conhecido como nucleoplastia. Apesar de reduzirem a pressão intradiscal, seu real benefício ainda é controverso.

 

cirurgia hernia

cirurgia de hernia

 

Conclusão e recomendações

Hérnia de disco é uma patologia com um curso extremamente benigno.
O tratamento conservador é eficaz em 80% dos pacientes, dentro de quatro a seis semanas. No caso de difícil controle da dor, bloqueio foraminal é a melhor opção.
A indicação cirúrgica deve ser proposta na falha do tratamento conservador, ou na progressão dos sintomas neurológicos. Nesses casos, a microdiscectomia (lupa ou microscópio) com preservação do ligamento amarelo tem-se mostrado eficaz na prevenção de complicações, evitando fibrose peridural e reduzindo a recidiva sintomática.

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