Hérnia Discal Lombar

Hérnia discal lombar

A hérnia discal lombar é normalmente a origem da dor lombar crónica, que pode ser definida como dor persistente por mais de 12 semanas nos níveis lombar e sacral da coluna vertebral. Revisão sistemática aponta que a prevalência da dor lombar está entre 12 a 33 % na população adulta e em 12 meses pode variar entre 22 e 65%. Estima-se que aproximadamente 11 a 84% de pessoas no mundo relatarão, pelo menos, um episódio de dor lombar ao longo da vida.

Segundo Wadell, para facilitar o diagnóstico da hérnia discal lombar pacientes com dor lombar, foi proposta uma triagem com três grupos distintos: 1) patologias sérias de coluna: tumores, infecções, fraturas e doenças inflamatórias da coluna lombar); 2) comprometimento de raiz nervosa: prolapsos do disco intervertebral com compressão das estruturas neurais, estenoses de canal lombar, aderências cicatriciais secundárias a cirurgias de coluna, síndrome de cauda equina, entre outras e 3) dor lombar não específica: dor mecânica de origem musculoesquelética, sem causa propriamente definida. Nestas classificações, menos de 1% dos pacientes apresentam alguma patologia séria de coluna, menos de 5% apresentam comprometimento de raiz nervosa, e em geral cerca de 95% dos indivíduos portadores de dorlombar estão presentes no grupo denominado dor lombar não específica.

Dentre os comprometimentos da raiz nervosa, uma razão comum para a dor lombar é a herniação do disco intervertebral. Quando há lesão discal, podem ocorrer quatro problemas em progressão: protrusão, prolapso, extrusão e sequestro discais. Na protrusão, o disco torna-se saliente posteriormente  sem  ruptura do anel fibroso. No prolapso discal, somente as fibras mais externas do anel fibroso contêm o anel e na extrusão, ocorre perfuração do anel fibroso e deslocamento do material discal (parte do núcleo pulposo) para o interior do espaço epidural. O quarto problema é o sequestro discal ou a presença de fragmentos do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do próprio disco. Estas lesões podem acarretar pressão sobre a medula espinhal, causando mielopatia; pressão sobre a cauda equina, acarretando síndrome da cauda equina; ou pressão sobre as raízes nervosas, radiculopatia. A quantidade de pressão sobre os tecidos nervosos determina a gravidade do déficit neurológico.

A hérnia discal lombar (HDL) corresponde a aproximadamente 5% dos pacientes com dor lombar. Segundo Dammers e Koehler, com o avançar da idade, o nível da hérnia é mais cranialmente localizado, ou seja, nos níveis L5-S1 com média de 44,1 anos, L4-L5 aos 49,5 anos de média e assim por diante.

Embora o tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar e as terapias por injeção sejam boas opções para sujeitos com hérnia de disco lombar, os altos custos e potenciais riscos associados podem explicar o motivo pelo qual o manejo conservador  permanece como  tratamento  inicial preferido  para  a maioria  dos  casos  de HDL.

Relevantes diretrizes no tratamento de hérnia discal lombar North American Spine Society suportam o uso de tratamento conservador como principal abordagem para estágios iniciais de hérnia discal lombar. na ausência de síndrome da causa equina.

Estudo sugere que esta recomendação seja seguida na prática clínica e, desta forma, o tratamento cirúrgico tem sido cada vez menos indicado, optando-se pelos conservadores que incluem diferentes métodos: suportes lombares, analgésicos orais e relaxantes musculares, repouso no leito, manipulação vertebral, injeções esteroidais epidurais, terapia de reeducação postural e a fisioterapia. Existem, contudo, diferentes níveis de sucesso e pouca informação disponível sobre a eficácia destes tratamentos.

Unlu et al.  realizaram três tratamentos para hérnia de disco lombar: tração lombar, ultrassom e laser. Após três semanas de tratamento, observaram melhora na dor e incapacidade funcional, assim como reabsorção do material discal herniado em todos os pacientes. Ozturk et al. observaram que a tração lombar mostrou-se efetiva na redução da dor, na melhora dos sintomas clínicos e na diminuição do material discal extruso em indivíduos com dor lombar e hérnia de disco. Em recente revisão sistemática sobre tratamento conservador na hérnia de disco lombar, os autores concluem que aconselhamento é menos efetivo que microdiscectomia lombar em longo prazo. Há evidências moderadas a favor da manipulação vertebral sobre a manipulação placebo e tração mecânica sobre medicação e eletroterapia. Os efeitos adversos encontrados neste estudo estão relacionados à tração mecânica e ao fármaco do grupo dos anti-inflamatórios ibuprofeno.

A estabilização lombar tem se mostrado eficiente no tratamento da dor  lombar.  Esse  método  tem como  foco  o  retreinamento  dos músculos profundos do tronco e abdomen, multífido lombar (ML) e transverso do abdome  (TrA),  responsáveis primários pela estabilidade e controle do segmento. Estudos mostram que esses músculos são preferencialmente afetados na dor lombar, independentemente da causa, e isso se dá em forma de atrofia ou diminuição na velocidade de ativação. Após episódio de dor lombar, ocorrem mudanças histoquímicas e biomecânicas nesses músculos . Dannels at al. realizaram estudo comparando a área de secção transversa do músculomultífido lombar de 23 indivíduos sem dor lombar com 32 pacientes com dor lombar. Após análise por tomografia computadorizada observou-se que o músculo ML nos sintomáticos mostrava menor área de secção transversa, sugerindo atrofia seletiva. MacDonald et al. , em revisão de literatura, sugeriram que há mudanças biomecânicas, neurofisiológicas e histoquímicas no ML de indivíduos com dor na região lombar, e que essas mudanças se davam ipsilateralmente e no nível doloroso em forma de atrofia. Ferreira et al. observaram que o músculo TrA mostrava-se insuficiente no controle motor de indivíduos com dor lombar e este aspecto estava associado à alta incapacidade funcional. Neste trabalho 34 indivíduos foram randomizados em três grupos: exercícios de controle motor para omúsculo TrA, exercícios gerais e terapia manipulativa. Após oito semanas de tratamento, foi observada, por meio de ultrassonografia, melhora no controle motor do músculo transverso do abdome apenas do grupo que realizou os exercícios de controle motor, acompanhado pela melhora mais pronunciada noquadro doloroso.

Hides et al demonstraram que exercícios que treinaram o músculo multífido lombar foram efetivos na diminuição da dor e de episódios recidivantes em pacientes com dor  lombar. O’Sullivan et  al.  realizaram estudo  com   pacientes lombálgicos crônicos e treinaram especificamente os músculos ML e TrA durante  dez semanas, observando redução na dor e melhora na incapacidade funcional, commanutenção dos resultados após follow-up de um ano.

Em estudo com indivíduos portadores de dor lombar crônica não específica, compararam-se dois protocolos de exercício: estabilização lombar, e fortalecimento do tronco e abdominal. Após seis semanas, com 12 sessões de tratamento, foram observadas melhoras mais expressivas na dor, incapacidade funcional e capacidade de ativação do músculo transverso do abdome no grupo estabilização. Em revisão sistemática, os autores concluem que no tratamento para dor lombar aguda, a estabilização mostrou-se efetiva na diminuição da dor, melhora na incapacidade funcional e, principalmente, no menor índice de  recidivas, produzindo melhores resultados que os cuidados gerais.

Poucos trabalhos com estimulação elétrica nervosa transcutânea em sujeitos com hérnia de disco tem sido realizados. A estimulação elétrica nervosa transcutânea,  mais conhecida como TENS, é um método analgésico alternativo, não  invasivo  e sem efeitos adversos, que tem sido utilizado em várias condições dolorosas. A modalidade TENS envolve a aplicação de corrente elétrica por meio de eletrodos colocados na pele. Tem sido muito utilizada em diversas situações de dor aguda e crônica, variando desde condições musculoesqueléticas a inflamatórias. Clinicamente, a TENS é aplicada nas variáveis frequência, intensidade e duração de pulso de estimulação. A frequência de estimulação pode ser classificada como alta ou baixa, e a intensidade é determinada pela resposta do paciente, seja em  nível  sensorial ou motor.

Em ensaio clínico com TENS em pacientes com hérnia discal lombar, observou-se redução na intensidade dolorosa após tratamento. Marchand et al. , em estudo com pacientes com dor lombar crônica inespecífica, compararam  a TENS e placebo, e observaram redução na intensidade da dor no grupo tratado. Recente estudo descreveu os efeitos da eletroterapia por TENS e corrente interferencial em sujeitos com dor lombar crônica inespecífica e hérnia discal lombar e ambos os tratamentos apontaram para redução da dor e melhora na incapacidade funcional após dez sessões.

Embora os estudos que utilizaram os exercícios de estabilização tanto em dor lombar inespecífica quanto na dor lombar advinda de espondilolistese ou espondilólise tenham apresentado resultados expressivos principalmente na melhora da dor e da incapacidade funcional, a literatura é escassa em relação a trabalhos que tenham utilizado a técnica em sujeitos com hérnia de disco e dor lombar. Ademais, há também pouca literatura sobre a TENS como único tratamento em indivíduos com hérnia de disco lombar.

hérnia discal lombar

hérnia de disco lombar

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