Tratamento Cirúrgico da Hérnia de Disco

Tratamento cirúrgico da hérnia de disco

A hérnia de disco, uma frequente desordem músculo esquelética, é um processo em que ocorre uma ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, comuns ao aspecto dorsal ou dorsolateral. A hérnia discal é definida como uma patologia comum que causa incapacidade em seus portadores, e constitui um problema de saúde pública mundial, embora não fatal. Estima- se que 3% da população seja acometida por esse processo, cuja prevalência é maior em homens do que em mulheres. A idade média para o aparecimento do primeiro episódio é aproximadamente 37 anos, sendo que em 76% dos casos há antecedente de uma crise lombar, uma década antes. Os locais mais frequentes são a região lombar e cervical, principalmente nas suas partes mais baixas.

Inúmeros factores de risco ambiental têm sido sugeridos, como hábitos de carregar peso, tabagismo e dirigir, além do processo natural de envelhecimento. No entanto, em estudo retrospectivo, esses factores mostraram efeitos modestos no aparecimento da hérnia, resultados esses que reforçam a teoria de que a etiologia de tal afecção pode ser explicada com base na influência genética. Actualmente, vários esforços têm sido realizados na tentativa de identificar genes que desempenham papel relevante no desenvolvimento e evolução dessa patologia.

A dor característica da hérnia discal é geralmente causada por herniação, degeneração do disco e por estenose do canal espinal. O factor que desencadeia a dor ciática é a compressão mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Em decorrência desta, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a membrana à dor. Estudos demonstram que o limiar de sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca da metade dos segmentos não comprimidos. As desordens musculoesqueléticas estão entre as mais comuns condições em que o paciente necessita de alívio.

O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia e, finalmente, persistir como ciática pura. Entretanto, devido às inúmeras possibilidades de apresentação de formas agudas ou crônicas, deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação, que pode ser descoberta por meio da realização de um diagnóstico referencial.

A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fazer parte da avaliação por imagem. Embora o quadro clínico possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, há possibilidade de coexistência de outras alterações que não podem ser detectadas pela radiografia. O exame ortostático e dinâmico em flexão e extensão são complementações importantes para análise mais completa da coluna. Adicionalmente, a radiografia é extremamente importante para excluir pacientes com instabilidade, sendo considerado um critério de exclusão para realização da endoscopia. É importante para planejamento e escolha da via de acesso a ser realizada, pois através do exame pode ser observada à altura das cristas ilíacas (que pode impedir o acesso transforaminal no nível L5S1), a altura do disco intervertebral, o grau de estenose do forame intervertebral, a contagem das vértebras lombares e a presença de vértebra de transição (para impedir o erro no nível a ser abordado) e permite o estudo da janela interlaminar (a distância entre as lâminas no nível L5S1 e L4L5).

A ressonância magnética (RM) é o exame padrão-ouro, sua realização é recomendada no momento em que for realizada a cirurgia, sendo necessário que seja um exame recente, com no mínimo de três meses. No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial computadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e da sensibilidade da RM.

Na maioria das vezes, o tratamento se faz com uso de medicamentos analgésicos, anti- inflamatórios, relaxantes musculares e corticoides. Em alguns serviços médicos são realizadas infiltrações na coluna. Como o processo normalmente possui auto resolução, um dos grandes objetivos do tratamento é aliviar a dor e as limitações. A infiltração é um método importante como terapêutica, mas também como modalidade propedêutica quando deparamos com pacientes que apresentam mais de um nível com herniação, o bloqueio da raiz

sintomática determinará o nível ou níveis a serem abordados. Durante a infiltração é possível a realização da discografia e epidurografia, onde pode-se observar a ruptura do ânulo fibroso e raiz nervosa descendente, bem como o grau de compressão sobre a raiz, muitas das vezes, não evidenciado pela RM, em algumas herniações.

O tratamento conservador inclui fisioterapia de apoio com analgesia e relaxamento, principalmente através de exercícios e alongamentos.

Quando não se obtém melhora da dor após três meses com uso de medicamentos e tratamentos adequados,recomenda-se intervenção cirúrgica. Para aqueles com problemas de amplificações dolorosas que decorrem de contraturas localizadas nos músculos, pode ser importante evitar o procedimento cirúrgico, devido à possibilidade da cirurgia ser um fator agravante de sintomas. Algumas situações especiais, dependendo da causa e gravidade do problema, podem necessitar de uma abordagem cirúrgica imediata, o que deve ser avaliado cuidadosamente pelo médico. A súbita compressão da medula espinhal, por exemplo, pode ser indicativa de uma cirurgia de urgência.

Em 1934, a hérnia discal foi, pela primeira vez, tratada pelo método cirúrgico de discectomia aberta (OD). Com a descoberta do microscópio, a técnica foi aperfeiçoada e, atualmente, é a técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da radiculopatia causada pela hérnia discal.

A discectomia (ou retirada do disco) é a técnica de extração de todo ou parte do disco cervical, lombar ou, mais raramente, torácico. Existem quatro tipos de discectomia: OD, que é o método tradicional, microdiscectomia (MD) e as técnicas minimamente invasivas (MIS), como as discectomias endoscópica e microendoscópica (MED). (2)

A DA é uma técnica realizada com anestesia geral e necessita de aproximadamente dois dias de hospitalização. Durante o procedimento, o paciente permanece na posição de decúbito ventral, e uma incisão de cerca de 3-5 cm é realizada sobre a área afetada na coluna. A musculatura é desinserida da vértebra no nível do disco afetado, e afastadores cirúrgicos mantém a exposição do acesso cirúrgico. Posteriormente, é realizado uma janela óssea na parte posterior da vértebra para acessar o disco, com afastamento dos nervos. Nenhum material é utilizado para substituir o material de disco removido. As principais complicações associadas à discectomia são hematoma, infecção (espondilodiscite), fístula liquorica e lesão acidental da raiz. A taxa de recidiva é de 3%.

A MD consiste no aprimoramento da técnica DA. O procedimento é semelhante, entretanto, para o melhor auxílio do cirurgião, utiliza-se microscópios e lupas, aumentando a visão do especialista da área a ser operada. As possíveis complicações pós-operatórias são as mesmas da DA.

Técnicas MIS podem reduzir o dano tecidual e suas consequências, tornando-se popular ao redor do mundo.

DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA PROPOSTA

A discectomia endoscópica consiste na realização da técnica da discectomia, onde a hérnia discal é retirada endoscopicamente com todos os passos guiados por endoscopia de microfibra-óptica posicionado dentro de uma cânula percutânea, o que permite eficácia e segurança nos resultados.

A cirurgia por vídeo totalmente endoscópica (full vídeo endoscopic) modificou a cirurgia da coluna, pois mostrou ser um método menos traumático, com o mínimo de morbidade e resultados clínicos semelhantes comparado com as técnicas convencionais. O cirurgião utiliza como guia a fluoroscopia para posicionar a cânula no local apropriado por onde passará uma câmera com fibra ótica que irá transmitir imagens em um monitor. Dessa maneira haverá uma lesão mínima aos tecidos locais, principalmente na musculatura. O cirurgião, então, através de instrumentos especiais para esta técnica remove partes do disco lesado, assim como fragmentos herniados, descomprimindo o nervo e aliviando a pressão no nervo e dentro do disco. Todo o instrumental é retirado cautelosamente e a musculatura retorna ao local. Muitos pacientes sentem alívio imediato dos sintomas logo após o procedimento.

O procedimento é indicado para todos os quadros de hérnias discais lombossacras medianas, centro-laterais, foraminais e extra-foraminais. As indicações para o tratamento com discectomia endoscopia percutânea estão descritas na Tabela 1.

Tabela 1. Indicações de patologias para o tratamento com discectomia endoscópica.

INDICAÇÕES

  • Hérnias discais lombossacras medianas
  • Hérnias discais centro-laterais
  • Hérnias discais foraminais e extra-foraminais
  • Tratamento do canal estreito lombar de um nível
  • Foraminotomia
  • Exérese de cistos sinoviais facetários
  • Biópsias vertebrais
  • Discectomia percutânea com visualização direta do disco intervertebral

Poder ser realizado com anestesia local e sedação. Dessa forma, possibilita a realização cirúrgica em pacientes com riscos cirúrgicos e anestésicos elevados. Também é um procedimento indicado para pacientes com obesidade mórbida, pois, com o acesso videoendoscópico total, não importa o tamanho do panículo adiposo do paciente, diferente de um procedimento aberto.

Os acessos possíveis para a realização da técnica são o acesso transforaminal, extraforaminal e interlaminar. A via transforaminal pode ser utilizada em qualquer nível da coluna lombar, dependendo da localização da hérnia de disco, poderá ser utilizado as suas variações para hérnias centrais (acesso extremo-lateral para os níveis L4L5 e L3L4) e hérnias póstero-laterais e foraminais (acesso póstero-lateral). As hérnias foraminais no nível L5S1, só serão abordadas pela via transforaminal, e hérnias extraforaminais por acesso póstero-lateral. No acesso interlaminar transforaminal, toda a abordagem da técnica é realizada através do forame intervertebral, inicialmente criada para níveis lombares mais altos, por possuir dificuldades com o osso ilíaco. Na técnica interlaminar, todo o procedimento é realizado através de um acesso posterior entre as lâminas da coluna. A técnica pode ser utilizada em qualquer segmento da coluna.

Suas principais vantagens são incisão reduzida na pele, recuperação rápida e sem trauma, pode ser realizada sob anestesia local, não ocorre lesão da musculatura paraespinhal, e possui baixos índices de lesões nas diversas estruturas neurológicas e vasos sanguíneos (diminuindo a perda sanguínea). As principais vantagens para o tratamento com discectomia endoscopia percutânea estão descritas na Tabela 2.

Tabela 2. Principais vantagens da discectomia endoscópica:

  • Incisão reduzida;
  • Perda sanguínea mínima;
  • Cicatriz mínima;
  • Menor risco de infecção;
  • Preservação da musculatura;
  • Menor lesão de partes moles e menor ressecção óssea;
  • Menor morbidade em pacientes idosos, obesos, diabéticos, cardiopatas, tabagistas; Anestesia local e sedação leve;
  • Tempo de internação reduzido;
  • Diminuição da analgesia no pós-operatório.

Por que inserir uma nova técnica se já existem as técnicas cirúrgicas DA e MD?

O tratamento cirúrgico convencional provoca lesões nos sistemas de coordenação e estabilização, produzindo lesão traumática. Este tipo de dano ocorre mesmo com o uso da microcirurgia, ocasionando, portanto, a ocorrência da fibrose cicatricional no espaço epidural que influencia a síndrome dolorosa pós-operatória.

A discectomia endoscópica se torna uma importante opção terapêutica para os pacientes necessitam de tratamento cirúrgico para hérnia de disco, mostrando ser um procedimento minimamente invasivo, com danos teciduais mínimos, cicatriz mínima, acesso mais rápido ao objetivo cirúrgico, redução de sangramento, maior segurança cirúrgica com a visualização mais próxima das estruturas neurais, tempo cirúrgico reduzido, preservação da musculatura, e índice de infecção baixo ou nulo. Adicionalmente, a discectomia endoscópica apresenta menor morbidade em pacientes obesos que complicam sobretudo com seromas e espondilodiscites em decorrência das dificuldades do acesso cirúrgico aberto. O tempo de hospitalização e o tempo para o retorno às atividades laborais são outros pontos positivos para este tipo de procedimento.

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