Hernia de disco cervical

A hérnia de disco cervical

A hérnia de disco cervical é uma patologia muito frequente, devido ao esforço ou desgaste que ocasionam na coluna vertebral. Esse desgaste causa compressões na medula e levam ao comprometimento de sua raiz nervosa.
 A radiculopatia em consequência ao prolapso do disco intervertebral cervical, em geral, ocorre entre a terceira
e quarta década da vida, durante as fases iniciais da degeneração do disco intervertebral, quando se observam
fissuras na circunferência do ânulo fibroso. O rompimento do ânulo fibroso leva à formação da hérnia, que
pode ser contida, não contida, extrusa subligamentar ou transligamentar e sequestrada. O processo inflamatório
e o fragmento do disco intervertebral centrolateral adjacente à raiz nervosa cervical resultam em cervicobraquialgia distribuída pelo dermátomo correspondente à raiz nervosa. Alguns pacientes podem apresentar paresia e/ou diminuição do reflexo osteotendinoso profundo do músculo correspondente ao nível comprometido.
A cirurgia é opção de tratamento nos pacientes que não respondem às medidas clínicas por tempo adequado
(2 a 3 meses) ou que apresentam dor intratável e/ou à disfunção neurológica progressiva.
As opções de tratamento cirúrgico vigentes incluem a discectomia anterior, discectomia anterior com enxerto anterior, com
e sem instrumentação, foraminotomia posterior, com ou sem microdiscectomia posterior, e a artroplastia.
O tratamento da hérnia discal cervical, na ausência de compressão medular, é clínico, sendo indicada a intervenção cirúrgica para pacientes que falharam ao tratamento clínico adequado por 2 a 3 meses ou que apresentam dor refratária e/ou disfunção neurológica progressiva. Indica-se discectomia anterior em hérnias centrais e ambas as opções (abordagem anterior e posterior) são válidas nas hérnias laterais.
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Técnicas Cirúrgicas no tratamento de hérnia de disco cervical

 A técnica percutânea ( nucleoplastia cervical percutânea )é indicada no tratamento de hérnia de disco cervical ?
A nucleoplastia é uma técnica minimamente invasiva, na qual o disco intervertebral não é removido. Utilizando
energia de faixa específica de radiofrequência, foi desenvolvida para ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico
convencional, na falha do tratamento clínico, para hérnias discais cervicais e lombares contidas e em casos selecionados de degeneração discal lombar (discopatia dolorosa). Por ser tratamento minimamente invasivo, tem por objetivo, por meio da inserção de dispositivo percutâneo no disco intervertebral, a ablação do núcleo pulposo de modo controlado, reduzindo, por conseguinte, a pressão intradiscal.

Os dados disponíveis sobre essa modalidade terapêutica ainda são insuficientes, entretanto, estudos indicam que a técnica, além de apresentar relativa segurança, está associada aos desfechos funcionais favoráveis. Em estudo de corte observacional, incluindo indivíduos com média etária de 51 anos (DP ± 10 anos), portadores de hérnia de disco cervical contida, identificada por meio de tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética (RM) (31% dos pacientes apresentavam hérnia dedisco cervical entre C5-6), submetidos à nucleoplastia cervical percutânea e acompanhados pelo período médio de 12 meses, observou-se melhora significativa na escala visual analógica da dor (EVA) no 1º, 2º, 3º e 12º

mês de seguimento em comparação aos valores obtidos no pré-operatório. Observou-se, ainda, ausência de casos
de instabilidade cervical (considerado como deslocamento angular ≥ 11° ou deslocamento horizontal ≥ 3 mm)
após cirurgia percutânea. Assim, houve desfechos funcionais favoráveis (analisado por meio da EVA) nos pacientes submetidos à nucleoplastia cervical percutânea, entretanto, faltou grupo-controle de comparação, para maior consistência das conclusões.

Conclusão nucleoplastia no tratamento de hérnia de disco cervical – As evidências disponíveis quanto à efetividade da nucleoplastia são limitadas, não existindo ensaios clínicos randomizados controlados comparando-a a outras modalidades cirúrgicas. Não se recomenda a nucleoplastia no tratamento de rotina nesses pacientes.

A abordagem cirúrgica mais utilizada no tratamento da doença degenerativa discal cervical é a discectomia com ou sem fusão dos dois corpos vertebrais adjacentes. Os objetivos do tratamento cirúrgico podem ser resumidos em:
– obtenção da descompressão (envolve a remoção do disco intervertebral ou estruturas osteolíticas dos elementos neurais comprimidos), restauração do alinhamento (reparo da altura do espaço discal e altura do forame neural), e estabilidade da coluna cervical (eliminação de movimento).
Avaliando-se os desfechos radiográficos de pacientes submetidos a DS, DFI ou DF, obtidos por intermédio de radiografias de coluna cervical em incidência anteroposterior, perfil, oblíquas e perfil em flexão e extensão, observa-se que as taxas mais altas de não fusão estavam presentes nos indivíduos submetidos a DS (3 meses após a cirurgia, as taxas de fusão observadas para a DF e DFI foram 60% e 73%, respectivamente, em detrimento a nenhum para a DF). Já, com 24 meses de seguimento, as taxas de fusão observadas foram de 93%, 100% e 67% para DF, DFI e DS, respectivamente.
Com relação à perda da lordose e aumento da cifose (caracterizada como ângulo ≥ 5° entre os segmentos fundidos), observou-se que a deformidade foi frequente nos pacientes submetidos a DS em comparação às outras abordagens cirúrgicas (75% dos pacientes submetidos a DS demonstraram cifose no 3º mês de pós-operatório, mantendo-se persistente no período de seguimento de 24 meses; p = 0,007). Por outro lado, não houve diferença significativa no alinhamento segmentar nos pacientes submetidos a DF e DFI).
Em outro estudo randomizado, com período de seguimento de 48 meses, observou-se, por meio de avaliação radiográfica, que a fusão óssea foi atingida em quase todos os casos (90% para DS e 100% para DF e DFI). Observou-se, ainda, que uma leve cifose (caracterizada como ângulo de 0° a 4° entre os segmentos) foi identificada em todos os grupos, sendo reportada maior frequência nos pacientes submetidos a DS, entretanto, sem demonstrar diferença estatística (62,5% para DS 40% para DF e 44% para DFI.
Os pacientes submetidos à artrodese com uso de espaçador apresentaram estatisticamente melhor resultado
a curto e médio prazos do que a DS, de acordo com o retorno ao trabalho, dor radicular e critério de Odom.
A média de cifose foi de 24,2º após DS, 3,3º na DF e 2,7º após o uso da placa. O uso da placa não mudava o desfecho funcional.

Recomendação cirúrgica no tratamento de hérnia de disco cervical

Na indicação de descompressão cirúrgica, recomenda-se a discectomia anterior, que pode ser associada à artrodese intersomática e ao uso de espaçador intersomático, porém ainda não se pode afirmar que os resultados com a instrumentação sejam superiores, porque a opção do espaçador intersomático pode ser do enxerto autólogo do

osso ilíaco sem implantes

Artroplastia no tratamento de hérnia de disco cervical

A artroplastia, nova tecnologia de tratamento nesse cenário, propõe preservar o movimento no local da discectomia e descompressão anterior. Movimento este que, em teoria, diminui a doença articular degenerativa aos níveis adjacentes operados.
Na comparação com a DF, a artroplastia realizada em pacientes portadores de radiculopatia ou mieloptia secundária à hérnia de disco cervical em único nível, resistente às medidas clínicas de tratamento, demonstra desfecho funcional melhor após 24 meses de acompanhamento, quando analisado por meio do índice de disfunção relacionado ao pescoço (Neck Disability Index –NDI), que mostra redução superior ou igual a 15 pontos na pontuação NDI, em comparação ao período pré-operatório (86% versus 78% para a artroplastia e discectomia seguida de fusão, respectivamente, com p = 0,025). Entretanto, o comprometimento do processo de randomização não permite conclusões definitivas. Não há comentários
em relação à degeneração adjacente ao nível operado após a utilização das duas técnicas

.

A melhora funcional é mantida de forma similar nos dois grupos, após 48 meses de acompanhamento, com algumas medidas favoráveis para a artroplastia, como redução ≥ a 15 pontos na pontuação NDI, em comparação ao período pré-operatório, de 93,3% versus 82,4% para a artroplastia e discectomia seguida de fusão, respectivamente. Com até 24 meses de acompanhamento, não há diferença entre as principais medidas de desfecho centradas nos pacientes – VAS,
cervicobraquialgia (NDI) e qualidade de vida (SF-36) – entre a fusão e a prótese.
A avaliação não cega do pesquisador demonstra que há maior necessidade de reoperações nos submetidos à fusão (8,5%
versus1,8%; p = 0,03) e ainda que 89,9% dos submetidos à artroplastia não necessitam de narcóticos ou relaxantes musculares ao final de 24 meses de acompanhamento, contra 81,5% submetidos à fusão (p < 0,05). Não foi verificada confirmação de menor possibilidade de degeneração adjacente sintomática nos pacientes submetidos a implante de prótese neste período de acompanhamento. Em outras palavras, ainda falta evidência da real existência da menor degeneração sintomática adjacente após a prótese cervical na comparação com a fusão após 2 anos de cirurgia.

Recomendação de artroplastia no tratamento de hérnia de disco cervical

Não recomendamos de rotina a artroplastia nessa situação clínica.
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