Hérnias Discais

Hérnias Discais

A lombalgia constitui a principal causa de incapacidade, como refere Ehrlich (2003), acrescentando que ela ocorre em proporções semelhantes em todas as culturas, interfere com a qualidade de vida, capacidade para trabalhar, sendo ainda um dos principais motivos para consultas médicas. Ainda segundo o mesmo autor, os factores psicológicos também desempenham um papel importante na existência de lombalgia crónica.

Segundo Fauci et al. (1999), as raízes lombares percorrem um longo trajecto no interior do canal vertebral, podendo ser lesadas desde a coluna lombar superior até à sua saída. De acordo com os mesmos autores, existem 5 tipos de lombalgia: i) dor local; ii) dor referida à coluna; iii) dor de  origem espinal; iv) dor radicular; v) dor associada a espasmo muscular.

Para Greenberg (2003), a radiculopatia é uma disfunção de uma raiz nervosa, sendo que os sinais e sintomas podem incluir dor na distribuição daquela raiz nervosa,  distúrbios sensitivos e diminuição da força muscular.

Uma das radiculopatias mais frequentes é a ciatalgia, ou seja,  a existência de dor ao longo do percurso do nervo ciático, sendo habitualmente provocada pela compressão das fibras nervosas  situadas em L4 e L5.

 Hérnias Discais Lombares

 O disco intervertebral suporta e distribui cargas em movimento permitindo assim um movimento estável da coluna. Sob  o  efeito da pressão axial, a substância do núcleo  pulposo pode fluir em diferentes  direcções.

De acordo com Kapandji (2000), a partir dos 25 anos de idade as fibras do anel fibroso começam a degenerar, podendo a substância do núcleo sob pressão axial passar através das fibras do anel (figura 4). As fugas anteriores são muito raras. A maioria das HDL ocorrem na porção posterior e lateral, podendo aparecer após um esforço de levantamento de uma carga  com  o tronco  inclinado para a frente.

Herniação discal

Segundo o mesmo autor, a  flexão  do tronco  para a  frente diminui a altura  do disco na sua parte anterior aumentando o espaço intervertebral posterior, o que provoca a projecção do núcleo para trás. No início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial comprime todo o disco deslocando a substância do núcleo para trás alcançando a face profunda do ligamento  vertebral comum posterior. Por ultimo, ao verticalizamos a coluna, a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior.

Quando a hérnia discal alcança a face profunda do ligamento vertebral comum posterior, as suas fibras nervosas entram em tensão produzindo dores lombares. Posteriormente, a hérnia comprime o nervo, causando dores radiculares.

Geralmente a aparição das Hérnias Discais Lombares só é  possível  se, previamente,  o  disco tiver sido deteriorado por microtraumatismos repetidos e se as fibras do anel começarem a degenerar-se.

Para Greenberg (2003), factores como o envelhecimento, desidratação, degeneração mucóide e crescimento interno de tecido fibroso levam à  diminuição  do conteúdo do disco intervertebral. A perda de altura e o aumento  da susceptibilidade às lesões pode levar a herniações do núcleo pelo aumento da pressão nuclear  sob o efeito de cargas mecânicas.

A compressão da raiz nervosa dá origem a um conjunto de sinais e sintomas que variam de acordo com a sua localização. Segundo o autor  anterior,  os locais mais frequentes para aparecer Hérnias Discais Lombares são: 45 a 50 % entre  a  5ª vértebra lombar e 1ª sagrada, 40 a 45% entre a 4ª e 5ª vértebra lombar e 3 a 10% entre  a 3ª e 4ª vértebra lombar.

Segundo Quintanilha (2002), a 4ª vértebra lombar  localiza-se  acima  da  linha pélvica e é  fixa, transversalmente,  pelo  ligamento  íleo-lombar, conservando uma certa mobilidade. A 5ª vértebra apoia-se sobre a plataforma óssea do sacro e é fixa pelo ligamento transverso, conferindo-lhe uma estabilidade mais rígida. Esta diferença de estabilidade é, possivelmente, a explicação mecânica da maior prevalência das desidratações,  rupturas  e hérnias discais nesses níveis  da coluna  vertebral.

Dependendo do nível das Hérnias Discais Lombares e da compressão radicular a  sintomatologia é diferente. Se a Hérnia Discal Lombar se situar entre L4 e L5, comprime a quinta raiz lombar provocando dor na face póstero-lateral da coxa e do joelho, face lateral dos gémeos e face dorsal do pé até ao hálux. Se a Hérnia Discal Lombar se situar entre L5-S1, comprime a primeira raiz sagrada provocando dor na face posterior da coxa, do joelho e dos gémeos, calcanhar e margem lateral do pé até ao quinto dedo.

hérnias discais

Hérnia Discal Lombar

 

 

Na figura  podemos observar as fibras nervosas e os respectivos dermátomos.

 

 hérnias discais

Apesar de existirem outras patologias, as hérnias discais lombares são a causa mais comum de dor ciática. Segundo Garfin (2010), normalmente a dor ciática apenas afecta um dos membros inferiores sendo caracterizada pelos doentes como uma sensação de queimadura, aguda e descargas eléctricas pela perna afectada.

Para além disto, os sinais e sintomas das hérnias discais lombares podem incluir, segundo Phipps et al. (1995), a diminuição da sensibilidade, formigueiro, movimento diminuído, dor, défice motor ou mesmo a perda parcial ou total do controlo de funcionamento  dos intestinos e da bexiga.

Para Greenberg (2003), a dor pode aliviar após flexão da coxa ou joelho; os doentes evitam movimentos excessivos e por vezes não conseguem permanecer na mesma posição durante muito tempo, necessitando mudar de posição frequentemente;  há exacerbação da dor com tosse, espirro ou esforço.

Segundo Kapandji (2000), um dos sinais que permite diagnosticar as hérnias discais lombares é caracterizado por uma dor provocada pela tensão do nervo ciático ou  uma  das suas raízes.  Este sinal é denominado por Sinal de Lasègue.

Consiste na elevação do membro inferior do doente com o joelho em extensão. O doente deve estar deitado em decúbito dorsal e relaxado. No caso de compressão, ocorre dor no trajecto do nervo  ciático. A  dorsiflexão  do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal. Deve observar-se o grau de elevação em que a dor ocorre e a sua localização. O sinal de Lasègue é positivo, quando surge dor abaixo do joelho e em menos que 60º, sendo que a dor, até 30º, sugere hérnia discal. O aumento da dor, na  perna  afectada,  quando a perna oposta é elevada, confirma a presença de dor   radicular.

Segundo Phipps (2003), o diagnóstico de hérnias discais lombares é, geralmente, feito com base nos antecedentes  e exame físico, podendo-se recorrer a imagiologia.

Após se ter estabelecido o diagnóstico, os tratamentos das hérnias discais lombares podem ser não cirúrgicos (conservador)  ou cirúrgicos.

O tratamento conservador engloba modificações nas actividades de vida diária (repouso no leito, modificação na actividade profissional, exercício), analgésicos, relaxantes musculares, manipulação, injecções epidurais e fisioterapia.

Para Ehrlich (2003), os tratamentos conservadores englobam mudanças comportamentais, actividade física, analgesia, repouso e utilização  de coletes.  O mesmo autor também refere terapias alternativas como a osteopatia, yoga, acupunctura  e a quiropraxia.

A tracção lombar pode melhorar os sintomas e os achados clínicos em doentes  com hérnias discais lombares  e  diminuir  o  tamanho  do  material  discal  herniado.  Para Cameron (2009), o mecanismo primário proposto para o alívio dos sintomas é a redução do abaulamento ou protrusão  discal e, consequentemente,  a  redução da compressão nas raízes nervosas.

Segundo Weinstein et al. (2006), os tratamentos mais utilizados são a fisioterapia, prevenção através de ensinos e analgesia. Os mesmos  autores, num estudo realizado onde compararam a cirurgia e os tratamentos conservadores, concluíram que ambos os tratamentos têm efeitos  positivos  mas, no que diz respeito à severidade da dor ciática, a cirurgia torna-se mais eficaz.

De acordo com Greenberg (2003), têm indicação para tratamento cirúrgico os doentes que, após serem sujeitos a tratamento conservador, não obtiveram melhorias significativas. As síndromes de cauda equina, a dor insuportável e défice motor progressivo são motivos para os doentes serem operados de urgência.

Para Schnuerer (2010), o objectivo da cirurgia é reduzir ou eliminar a dor e restaurar  a estabilidade da coluna vertebral.

Quanto às técnicas cirúrgicas, elas podem ser englobadas em dois grupos: descompressão e estabilização.

Com a descompressão pretende-se a remoção do fragmento extrusado com ou sem compressão de uma estrutura nervosa, designadamente a discectomia. Em algumas situações é necessário estabilizar a coluna, usando- se assim as duas técnicas.

A estabilização, nomeadamente a fusão intervertebral, consiste em limitar o movimento entre as vértebras, tentando reduzir a dor provocada mecanicamente.

De acordo com Schnuerer (2010), por vezes a descompressão e a fusão intervertebral podem ser realizadas na mesma cirurgia. A abordagem cirúrgica pode ser realizada anteriormente pela cavidade abdominal, ALIF (Anterior Lumbar   Interbody   Fusion),   pela   parte   posterior,   PLIF   (Posterior Lumbar Interbody Fusion), pelo lado doloroso, TLIE (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) ou pela parte lateral do corpo, ELLIF (Extreme Lateral Lumbar  Interbody Fusion).

Num estudo realizado por Chou et al. (2009), verificaram que, para lombalgias não radiculares com alterações degenerativas,  a  fusão  intervertebral não apresentava melhores resultados que uma reabilitação intensiva acompanhada de ensinos e mudanças comportamentais. Os mesmos autores também concluíram que, para radiculopatia com hérnias discais lombares , existem evidências que a discectomia aberta e a microdiscectomia  apresentam  melhores resultados,  para dor e função,  que os tratamentos conservadores.

Para Gibson et al. (1999), há uma evidência considerável na eficiência clínica da discectomia em doentes com ciática provocada por hérnias discais lombares , ao não terem melhorado  após tratamentos conservadores.

Alguns cirurgiões implantam discos artificiais  que  permitem  a manutenção do movimento daquele nível, enquanto que, com a fusão há diminuição do movimento.

Segundo Ostelo et al. (2003), o sucesso das cirurgias as hérnias discais lombares varia entre 60% e 90%, ou seja, ainda há um grande número de doentes que pode apresentar resultados insatisfatórios, mantendo  a sintomatologia inicial.

De acordo com o Instituto Holandês para a Melhoria dos Cuidados de Saúde citado por Ostelo et al. (2008), cerca de 3% a 12% de doentes submetidos a cirurgia pela primeira vez, apresentam uma nova herniação de disco lombar sendo necessário recorrer novamente  a cirurgia.

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