Cifose

A cifose

 

Existe muita controvérsia relativamente aos limites de normalidade das curvas sagitais da
coluna lombar. Na coluna torácica os valores acima de 50 a 55 graus são considerados como
deformidade cifótica e, na coluna cervical ou lombar, qualquer curvatura de angulação dorsal
pode ser considerada como cifose patológica.
A cifose pode localizar-se na região dorsal, dorso-torácica e toraco-lombar. Neste último
caso, encontra-se uma rectificação da lordose lombar, que contribui para a redução da
mobilidade desta região.
Os elementos da parte anterior da coluna vertebral (corpo vertebral e disco intervertebral)
resistem às forças de compressão e, por sua vez, os elementos posteriors (lâmina, articulações,
ligamentos supra e interespinhoso) resistem às forças de tracção. A deformidade cifótica ocorre
quando a coluna vertebral é incapaz de resistir a uma ou ambas as forças (compressão ou
tração).

O aumento da curvatura cifótica promove alterações anatómicas ocasionando o dorso
curvo, gibosidade posterior, encurtamento vertebral e pode ocorrer défice respiratório, por
reduzir a capacidade de sustentação da coluna vertebral e também a diminuição da
expansibilidade torácica. A cintura escapular torna-se projectada para a frente, com
deslocamento das escápulas para baixo e para frente. A musculatura peitoral torna-se
hipertónica e a dorsal hipotónica. A cabeça é projectada à frente da linha de gravidade,
ocasionando uma hiperlordose cervical. Toda a hipercifose, de um modo geral, tem uma lordose
compensadora, cervical e lombar, para dessa forma poder manter a sustentação do corpo,
mesmo que descompensada.

A etiologia da cifose patológica abrange um grande número de doenças (congénitas,
distúrbios do crescimento, trauma, tumores, processos infecciosos, degenerativas ou
iatrogénicas) que alteram a biomecânica da coluna vertebral nas suas funções básicas.
As cifoses podem classificar-se em: flexíveis e finas ou em congénitas (por hemivertebra)
e adquiridas (todas as outras). [1,2,18]

As cifoses flexíveis podem ser de três tipos:

Cifose postural: A mais corrente, por defeito de postura, ocorrendo com maior
frequência nos adolescents, doentes obesos e nos de sexo feminino após a
menopausa e a gravidez. Tem a particularidade clínica de o doente poder
voluntariamente corrigir essa curvature exagerada na posição de pé e de ser reversível
na posição de hiperextensão em decúbito ventral. O tratamento desta lesão é através
da correcção postural, fortalecimento muscular dos extensors e dieta no caso de
excesso de peso.
A cifose postural é muito comum na adolescência, tanto nos rapazes como nas
raparigas. Estes adquirem maus hábitos no sentar, andar, estudar e até mesmo em pé.
Nos adultos, em mulheres idosas, a cifose pode aparecer devido a osteoporose, cujas
vértebras em consequência de uma rarefacção óssea, ficam fracas ou em forma de
cunha. Também é possível localizar a cifose na adolescência em jovens altos, como
forma de quererem esconder sua estatura, para não se destacar perante os colegas de
mesma idade. As raparigas, com o peito grande, também adoptam uma postura cifótica
com o objectivo de o esconder. No entanto, se estes adolescentes não receberem uma
orientação a tempo e adequada, a cifose que inicialmente é postural, pode tornar-se
estrutural.

O tratamento para cifose postural apresenta bons resultados quando ainda não temos
deformidades estruturais nos corpos vertebrais e o mesmo deve ser realizado ainda na
fase de crescimento da criança.

– As outras duas situações de cifoses flexíveis são por fraqueza muscular (exemplo,
distrofias musculares e poliomielite) ou como curvatura de compensação do exagero
da lordose lombar em situações de flexão fixa das coxofemurais (por exemplo).
Dentro das cifoses fixas podem distinguir-se essencialmente três tipos:
Cifose adolescente (Doença de Scheuermann): Também conhecida por osteocondrite
dos pratos vertebrais, pois afecta essencialmente o prato vertebral em crescimento,
tornando-o irregular, por vezes com soluções de continuidade em que há procidência
do material discal para dentro do corpo da vertebra. É uma situação de etiologia
desconhecida que afecta ambos os sexos em idades compreendidas entre os 12 e os
15 anos. O quadro clínico começa geralmente na puberdade e com maior frequência
no sexo masculino. O adolescente queixa-se frequentemente de dorsalgias e de
sensação de cansaço localizado a esta região, que se pode agravar para o fim do
crescimento. Os movimentos da coluna são normais mas a deformidade da coluna
dorsal, com uma cifose bem marcada e regular, é fixa e não corrige nas manobras de
flexão anterior ou de hiperextensão em decúbito ventral. Estes doentes apresentam
uma hiperlordose lombar e por vezes, encurtamento dos músculos isquiotibiais que
produzem um falso sinal de “Laségue”. No que se refere às investigações, os exams
laboratoriais são normais sendo o diagnóstico feito essencilamente pelo raio X simples
em perfil, que revela corpos vertebrais em cunha (mais frequentes D6 a D10), com
irregularidade dos pratos discais (em particular na 1/3 anterior), por vezes com zonas
radiolucentes correspondents às procidências discais conhecidos por nódulos de
Schmorl. Quanto à história natural desta situação, na maioria dos casos melhora uma
vez atingida a idade adulta. No entanto, quando a deformidade é grande ou o
envolvimento é predominantemente lombar, existe frequentemente um quadro doloroso
que se mantém pela idade adulta. Os casos em que a deformidade é moderada, serão
passíveis de tratamento conservador com correcção postural, ginástica e “bracing”,
com ortóteses mais ou menos sofisticadas que provocam uma força corrective que
contraria a cifose durante o período em que são utilizadas, estando a terapêutica
cirúrgica reservada apenas para casos com deformidades mais marcadas.
– Espondilite anquilosante: Doença inflamatória crónica com envolvimento preferencial
da coluna toraco-lombar e das articulações sacro-ilíacas. A cifose nas
espondiloartopatias seronegativas deve ser tratada com o controlo da doença de base
e com reabilitação para reforço da musculature extensora vertebral com o objective de
impedir a progressão da deformidade cifótica, que muitas vezes pode chegar aos 90º,
dificultando assim o ângulo de visão dos doentes. Só nestes casos está indicada a
cirurgia para correcção da deformidade.

– Cifose senil: Nestes casos a deformidade não é redutível, nem de pé nem em decúbito
surgindo apenas em doentes de idade avançada e fruto do colapso vertebral e da
perda de altura dos discos neste segmento dorsal da coluna vertebral. A cifose senil é
mais frequente no sexo feminino consequência das alterações induzidas pela
osteoporose no esqueleto axial. As linhas essenciais do seu tratamento baseiam-se na
prevenção da osteoporose bem como no trabalho postural e no reforço muscular da
musculature extensora da coluna.
– Cifoses congénitas: Existe um defeito ou na formação da vértebra (incompleto
desenvolvimento da metade anterior do corpo, com cunha posterior) ou na separação
(segmentação) dos corpos vertebrais que estão unidos na posição mais anterior,
formando uma barra óssea que não acompanha o crescimento, provocando assim uma
cifose desse segmento. São deformidades que têm um cáracter progressivo com o
desenvolvimento e em que o tratamento conservador não é eficaz, pelo que a solução
é essencialmente cirúrgica, quando a gravidade da lesão o justifica.
– Cifose pós-fracturária: Resulta de uma fractura em cunha não tratada, em que a cifose
se agravou à custa do colapso angular de uma das vértebras. O tratamento desta
situação consiste essencialmente na sua prevenção, uma vez que estabelecida a
deformidade só a cirurgia permite a sua correcção.
– Cifose pós-osteomielite vertebral: Talvez a mais frequente destas lesões seja após
infecções a Mycobacterium Tuberculose. Ocorre predominantemente na coluna lombar
ou torácica e é a forma mais comum de tuberculose óssea. Afecta com maior
frequência os grupos etários mais jovens e os mais idosos, localizando-se
preferencialmente na metade mais anterior do corpo junto do “prato discal”, com
destruição precoce do disco intervertebral e do corpo da vértebra, por vezes com
abcesso fusiforme paravertebral que se estende ao longo da “face anterior dos corpos
vertebrais descolando o ligamento comum anterior, o que condiciona a contaminação
de outros níveis com colapso de uma ou mais vértebras e com cifose angular rígida
desse segmento. O quadro clínico desta patologia depende da fase em que é
diagnosticada, da extensão da infecção, da existência ou não de abcesso intracanalar
que possa comprimir a medulla ou as raízes nervosas, do grau de cifose e de
destruição óssea… o tratamento destas lesões reside na instituição de terapêutica
antibiótica específica até à irradicação do foco infeccioso e consolidação da lesão
óssea vertebral. A consolidação da vértebra(s) lesadas ocorre muitas vezes
espontaneamente mas, em determinadas circunstâncias, pode ser coadjuvada pela
cirurgia para limpeza e desbridamento do abcesso vertebral e artrodese da coluna
nesse segment de modo a prevenir a progressão da lesão e assim impeder a
deformidade patológica.
O diagnóstico da cifose pode ser efectuado com base na avaliação objectiva, com análise
de postura, palpação de possíveis anormalidades e testes de mobilidade (amplitude de
movimento) e de flexibilidade. Também se poderá recorrer a radiografias.[1,18]
O ângulo da cifose é mensurado através do método de Cobb. Bradford et al (1994)
utilizaram as vértebras D1 e D12 para a o cálculo do ângulo da cifose. Já Teixeira (2006)
utilizou-se das vértebras C7 e D12 enquanto Leroux et al (2000) usaram D2 e D12. [1]
Alguns autores, concluíram que o ângulo normal da cifose torácica varia entre 20º e 40º
(Poolman, Been e Ubags, 2002). Loubresse, Vialle e Wollf (2005) citam que o ângulo médio da
cifose torácica é 37º, porém, outros estipularam que o limite entre fisiológico e patológico é o
intervalo de 20º a 60º (Fon, Pitt e Thies, 1980). [1]
O tratamento da cifose patológica é cirúrgico, com exceção da Doença de Scheuermann
com valores angulares abaixo de 70 a 75 graus, que apresenta bons resultados com o
tratamento conservador. O tipo de tratamento cirúrgico empregue no tratamento da cifose
patológica está intimamente relacionado com as características biomecânicas e
morfopatológicas da deformidade, e também à presença de compressão das estruturas
nervosas, existindo muitas opções técnicas para resolver esse problema.

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