Escoliose

Escoliose

A escoliose está entre nós desde que o homem assumiu a postura erecta. A palavra
escoliose é originária da palavra grega que significa curvatura e foi Hipócrates (1460-1375
a.C.), o primeiro a efectuar citações sobre esta patologia, com menção a aspectos clínicos e às
formas de tratamento em tracção, no livro De Articulationes, do Corpus Hippocratum.

Relativamente à sua classificação, as alterações da coluna vertebral, consideram-se:

– Não estrutural (atitude escoliótica): são curvaturas patológicas, móveis, flexíveis e caracterizadas essencialmente pela inclinação das vértebras da curvatura, mas sem rotação dos corpos vertebrais. Sob o ponto de vista clínico este tipo de escoliose não está associado com deformidade da caixa torácica, razão pela qual está preservada a simetria da face posterior do tórax na flexão anterior da coluna e na posição de decúbito e é sempre possível corrigir a deformidade. Sob o ponto de vista radiográfico este tipo de escoliose é caracterizado por ser uma curva de grande amplitude, pela ausência de rotação dos corpos vertebrais, e nas radiografias dinâmicas em flexão lateral a amplitude de movimentos é simétrica para a direita e para a esquerda. No que se refere ao prognóstico estes casos têm a característica de não progredirem e de não se tornarem estruturais.

 

escoliose da coluna

escoliose

Podem ser classificadas as alterações coluna vertebral em três grupos:
– postural: é mais frequente nos adolescentes do sexo feminino. As curvas são de grande amplitude geralmente toracolombar, convexas para a esquerda e desaparecem com flexão anterior da coluna.
– compensadora: as causas mais frequentes são de dismetria dos membros inferiores ou a obliquidade pélvica por contractura em adução ou abdução das coxofemurais. Quando o paciente se senta esta curvatura desaparece. A assimetria do comprimento dos membros inferiores, provoca uma escoliose
convexa para o lado do membro inferior mais curto.
– outras formas mais raras de escoliose não estrutural são, por exemplo, a escoliose antálgica da ciatálgia ou dos tumores das vértebras (por contractura para vertebral). Ao contrário dos outros tipos de escolioses, a escolioseantálgica é caracterizada por um quadro doloroso muito marcado – de dor
lombar com ou sem ciática que é agravada pelos movimentos da coluna e cujo início é mais ou menos súbito.

No exame clínico de alterações coluna vertebral são casos em que a escoliose não se encontra equilibrada sendo evidente uma marcada inclinação lateral do tronco. O tratamento das escolioses não estruturais é o tratamento da sua situação de base pois a deformidade da coluna é um sintoma e não a causa principal do quadro clínico de alterações coluna vertebral.

– Escolioses estruturais:

  • são caracterizadas pela rotação fixa dos corpos vertebrais noexame clínico e pela assimetria da amplitude de movimentos na flexão lateral da coluna. Sob o ponto de vista clínico ocorre rotação das apófises espinhosas para aconcavidade da curva e do corpo das vértebras e das costelas para o lado da convexidade provocando a proeminência habitual no dorso destes pacientes – bossa
    dorsal.
  • A deformidade é fixa e não desaparece com as mudanças de posição sendo a vértebra do ápice a mais deformada. Curvas secundárias quase sempre surgem para contrabalançar a curvatura principal e embora estas sejam flexíveis podem também tornar-se fixas.
  • Se existirem três curvas, a curva do meio é geralmente a primária e a de maior ângulo. Neste tipo de escoliose, uma vez estabelecida a deformidade esta pode aumentar progressivamente durante o período de crescimento mas quando a deformidade é grande, curvas de raio maior que 50º, podem aumentar cerca de 1ºpor ano mesmo após a maturação do esqueleto (após o fim do crescimento).
  • Quanto à classificação as alterações coluna vertebral – escolioses estruturais podem classificar-se:

    – Idiopáticas: São de etiologia desconhecida, contudo, é geralmente considerada como sendo familiar, de origem genética multifactorial. Ainda não ficou esclarecido se o processo patológico primário é um distúrbio do crescimento ósseo ou se se trata de disfunção do Sistema Nervoso Central (SNC) que afecta os mecanismos de controlo da motricidade; as teorias são inúmeras. O
    crescimento assimétrico das placas de crescimento entre os arcos e os corpos vertebrais é teoricamente capaz de provocar escoliose. Em comparação com as crianças normais, os portadores de Escoliose Idiopática (EI) apresentam durante a posição bípede maior grau de oscilação (manifestando-se pelas mudanças do centro de pressão). Foram descritos outros distúrbios do
    mecanismo de equilíbrio. Há quem admita uma relação entre a EI e a disfunção do reflexo vestíbulo-ocular; portanto, a postura instável seria devido ao conflito entre as informações visuais e vestibulares, em nível dos centros cerebrais encarregues de integrar e calibrar os dados sensoriais que nelas convergem para o controlo dos movimentos posturais. O quadro neurológico sugere a
    participação funcional do tronco cerebral, na integração das informações aferentes que procedem de várias fontes indispensáveis para o controlo do equilíbrio. Sugere-se ainda que os fusos musculares dos músculos paraespinhais possam estar implicados na etiologia da EI.
    – Neuropáticas (por assimetria do tónus muscular): por exemplo: poliomielite,
    paralisia cerebral…
    – Osteoáticas (por anomalias ósseas congénitas ou pós-traumáticas) – por
    exemplo: hemivertebral.
    – Miopáticas (por desequilíbrios musculares) – por exemplo: distrofias musculares
    (Duchenne).
    – Mistas (associada a doença do tecido conjuntivo).
    Numa escoliose e numa atitude escoliótica verifica-se inicialmente um ombro mais
    elevado que o outro, uma proeminência escapular, uma dismetria da cintura pélvica, umas
    pregas nas zonas laterais das costas, e provavelmente, uma rotação vertebral que caracterizará
    cada tipo de escoliose. Mas é necessário observar uma série de factores, que marcam a
    diferença, tais como:
    – Rigidez da curva: Ao fazer uma inclinação lateral, na escoliose estruturada a curva
    mantém-se, sendo uma curva rígida, e na atitude escoliótica esta curva desaparece
    sendo uma curva flexível. Esta característica importante pode observar-se de forma
    objectiva em radiografias dinâmicas, com o sujeito na posição bípede de pernas
    separadas, em posição normal (erecta), em flexão lateral direita e em flexão lateral
    esquerda. Quando se trata de uma atitude escoliótica, a flexão é idêntica em ambos
    os sentidos; numa escoliose verdadeira, a amplitude da flexão lateral de cada região
    é maior do lado da concavidade que do lado da convexidade. O termo escoliose deve
    reservar-se para os casos em que ambas as flexões laterais não sejam simétricas.
    No caso da escoliose verdadeira é necessário um controlo radiológico periódico.
    – Acunhamento vertebral: Denomina-se de acunhamento vertebral a perda da forma
    quadrangular típica dos corpos vertebrais. O corpo vertebral tende a crescer mais na
    zona da concavidade. Independentemente de uma série de problemas patológicos,
    como o crescimento assimétrico das vértebras, osteoporose, etc., o mecanismo de
    produção mais frequente, baseia-se na Lei de Delpech que afirma “seja de onde for
    que as cartilagens diartrodiais transmitam uma pressão anormalmente diminuída, a
    cartilagem de conjunção vizinha entrará em actividade e ocorrerá o contrário nos
    casos em que a pressão aumente”. Neste caso, se um corpo vertebral recebe mais
    pressões numa zona do que noutra, tenderá a formar mais osso na zona de menor
    pressão, e devido a este mecanismo, a vértebra vai-se acunhando. Estes factores
    produzem acunhamento vertebral localizado sobretudo nas vértebras ápices da
    curvatura de uma escoliose – alterações coluna vertebral.
    – Rotação vertebral: Na escoliose estruturada os corpos vertebrais rodam e, portanto,
    também as apófises correspondentes a essa vértebra. Considere-se a grelha costal
    da zona da convexidade da curva e o que ocorre quando a pessoa faz uma flexão do
    tronco para a frente. Aparece uma proeminência na zona de convexidade da curva
    devida à rotação vertebral. Na escoliose estruturada, na vértebra produz-se uma
    rotação do corpo vertebral no sentido da convexidade da curva e da apófise
    espinhosa no sentido da concavidade. Este tipo de rotação produz uma proeminência
    na zona da convexidade da curva, originada pelas costelas que acompanham o
    movimento de rotação das vértebras. Portanto, a proeminência costal, numa
    escoliose estruturada, aparece na zona da convexidade da curva, característica muito
    importante na hora de programar os exercícios de correcção.
    Dentro das escolioses estruturais considera-se a idiopática pois é a mais frequente (70-
    80% dos caso) e por isso aquela que surge na prática clínica com maior frequência.
    Dependendo da idade em que surgem com maior frequência as EI podem dividir-se em três
    grupos (pelos surtos de crescimento rápido do esqueleto): infantil (antes dos 3 anos), juvenil
    (entre os 3 anos e o início da puberdade) e adolescente (surge durante ou logo após o início da
    puberdade – início 10 ou 11 anos).[18,20]

De acordo com a angulação da curva, pode classificar-se em quatro graus:
– grau I: angulação inferior a 20º;
– grau II: angulação entre 20 e 30º;
– grau III: angulação entre 31 e 50º;
– grau IV: angulação superior a 51º.

Apesar da incidência da escoliose na população em geral ser de 1%, a incidência é maior em crianças de mulheres com escoliose e particularmente nas filhas dessas mulheres. Por esta razão, as crianças de mulheres com escoliose devem ser examinadas repetidamente durante os seus anos da pré-adolescência e da adolescência. A EI do tipo adolescente é mais comum no sexo feminino, enquanto o tipo infantil é mais comum no sexo masculino. O exame objectivo começa pela observação do doente e pela maneira como ele caminha.

De seguida, à inspecção na posição ortostática, existe uma assimetria do tronco, da altura dos ombros (um ombro mais alto do lado da convexidade e uma anca mais proeminente do lado da concavidade), dos flancos e das glândulas mamárias (nos pacientes do sexo feminino). À inspecção da face posterior da coluna é necessário despistar a assimetria das massas musculares paravertebrais (mais proeminente do lado da convexidade), alterações da pigmentação da pele, depressão da pele ou tufos pilosos e verificar a esquadria da bacia na posição de pé por meio da altura das cristas ilíacas e das espinhas ilíacas postero-superiores.

No teste de flexão anterior do tronco torna-se evidente a bossa na face posterior do hemitórax mais saliente, devido ao agravamento da rotação dos corpos vertebrais com a flexão anterior (Teste de Adams), característica patognomónica das escolioses estruturais. Em qualquer tipo
de escoliose, o exame objectivo só está terminado quando é complementado pelo exame
neurológico para efectuar o diagnóstico diferencial. A proeminência de um ombro de um
hemitórax é muitas vezes a razão pela qual se detecta o desvio da coluna. Na adolescência,
período em que se detectam a maioria das EI, são raras as queixas dolorosas ou de cansaço
muscular localizado na coluna. Estas queixas podem surgir em idades mais avançadas com
quadro clínico de dorsolombalgias por vezes com radiculopatias ou, nos casos mais graves,
mesmo com zonas de pressão entre o rebordo das costelas e a crista ilíaca, que podem
provocar escaras. No grupo etário mais idoso, podem surgir alterações degenerativas graves
das facetas articulares e discos intervertebrais que são a origem do quadro doloroso. Nas EI do
adolescente, o tipo de curvatura mais frequente é a torácica direita que ocorre
predominantemente em doentes do sexo feminino, entre os 10 e os 15 anos e tem tendência a
progredir até ao final do crescimento. [4,5,8-18]
Os exames mais importantes para o diagnóstico desta situação são os radiográficos.
Numa radiografia anteroposterior normal encontramos componentes tais como o corpo
vertebral, as apófises espinhosas e transversas e os pedúnculos vertebrais. Para determinar,
numa radiografia, o grau de rotação da coluna vertebral, é necessário observar a simetria dos
pedúnculos vertebrais com respeito ao eixo central, que corresponde, em situações de
equilíbrio, com a apófise espinhosa da vértebra. Deve-se ter em conta uma análise simples mas
metódica e com revisões periódicas, sobretudo, quando são detectadas ou se suspeite de um princípio de desequilíbrio mecânico, devendo-se observar a evolução das curvas.
Este seguimento pode-se realizar da seguinte forma:
– Mediante uma simples prova de flexão do tronco para a frente para verificar se existe
uma protuberância costal;
– Medições na posição bípede com a coluna vertebral em diversas posições;
– Verificação de radiografias.

Os métodos mais usuais de medição das curvas são o método de Ferguson e o método
de Cobb, sendo, este último, o mais utilizado: [4,5,8-18,20,21]
– Método de Ferguson: Para se poder levar a cabo a medição de uma escoliose (alterações coluna vertebral) por meio do método de Ferguson, é imprescindível a localização das vértebras limite
superior e inferior das curvas. A vértebra ápice (ou vértebra vértice) é fácil de localizar
porque é a que mais se desloca do eixo longitudinal da coluna, mas determinar as
vértebras limite inferior e superior de cada curva pode trazer alguma complicação,
podendo-se confundir entre duas ou três vértebras contíguas. Ferguson localiza o
centro de gravidade de cada uma destas vértebras e seguidamente une os seus
centros de gravidade, a vértebra limite superior com a vértebra ápice e a vértebra
limite inferior com a vértebra ápice. Posteriormente encontra-se o ângulo que forma
as duas linhas rectas
– Método de Cobb: Uma vez localizadas as vértebras limite superior e inferior traça-se
uma linha recta pela face superior da vértebra limite superior e outra linha recta pela
face inferior da vértebra limite inferior. A seguir traçam-se rectas perpendiculares a
estas duas linhas e encontra-se o ângulo da curva. Em alguns casos, é difícil localizar
as vértebras limite superior e inferior de uma curva, sendo que existe um método
bastante certeiro e eficaz. Consiste este método, em traçar linhas rectas na parte
superior das vértebras que estão acima da vértebra ápice e a partir desta, e linhas
pelas faces inferiores das vértebras que estão abaixo. Umas linhas são convergentes
e outras divergentes. Nesta técnica procura-se ver quais são as linhas convergentes
que determinam as vértebras limite superior e inferior; a partir daí, as linhas começam
a ser divergentes com respeito à anterior. A vértebra ápice é fácil de localizar, sendo
a que mais se desvia do eixo central da coluna, a que tem maior grau de rotação, e
normalmente, é a vértebra que apresenta um maior grau de acunhamento. Com esta
fórmula localizam-se exactamente as vértebras que limitam a curva e no caso da
escoliose com mais de uma curva, as vértebras de transição.
Pode, ainda, recorrer-se a outros exames complementares para verificar as alterações coluna vertebral, nomeadamente: Tomografia Computorizada, Ressonância Magnética, Electromiografia.
O tipo de tratamento das escolioses estruturais depende da amplitude da curva, da sua
flexibilidade, da etiologia e da idade biológica do paciente.
As curvas entre 25 e 40º podem, geralmente, ser tratadas conservadoramente (com
Fisioterapia e Ortóteses). Na maior parte dos casos, as curvas com menos de 10 graus apenas
requerem observação, excepto em pacientes muito jovens que têm escoliose neuromuscular e
como tal um alto risco de progressão. Enquanto alguns pacientes com imaturidade óssea e
curvas inferiores a 20 graus necessitam de usar um colete correctivo, outros haverá que não o
necessitam. [4,5,8-18,20,21,24,25]
Se um adolescente está a menos de dois anos de cessar o crescimento ósseo, a sua
curvatura não demonstrou progressão e tem menos de 30 graus, o médico ainda pode
considerar a hipótese de se manter em observação. No entanto, considerações como o nível de
deformidade rotacional ou uma história familiar positiva podem sugerir um tratamento mais
agressivo para alguns pacientes deste grupo. Qualquer paciente ósseamente imaturo, com uma
curvatura significativa que mostre progressão, deve ser encaminhado para um cirurgião
ortopédico com experiência no tratamento da escoliose, com vista ao uso de um colete
correctivo. Uma vez que o erro de medição do ângulo de Cobb é de 3 a 5 graus, uma
progressão da curvatura superior a 5 graus é considerada significativa. [4,5,8-18,20,21,24,25]
Os coletes correctivos permitem a estabilização e impedem o aumento do colapso
escoliótico durante o crescimento. Estão disponíveis vários tipos de coletes correctivos para o
tratamento da escoliose, destacando-se os seguintes: Milwaukee, Lyon, Boston, Wilmington e
Rosenberger.
Uma vez que as curvas da escoliose congénita não são flexíveis, os coletes não são um
tratamento eficaz. No entanto, estes são por vezes utilizados para impedir a progressão da
curvatura de compensação. Quando este efeito não é conseguido e se verifica a progressão da
escoliose congénita, a cirurgia será então indicada. A cirurgia é, também, indicada alterações coluna vertebral em curvas superiores a 40º.

As técnicas cirúrgicas apresentam dois objectivos na correcção de alterações coluna vertebral:
– impedir agravamentos futuros e corrigir a deformidade. O primeiro objectivo é obtido pela fusão óssea (desenvolvida nos anos 40-50,sendo, ainda, a mais praticada, actualmente) do segmento afectado, transformando asvértebras envolvidas na deformidade num bloco ósseo indeformável. Na década seguinte,
apareceu o primeiro sistema instrumental posterior capaz de imprimir correcções em quase
todos os tipos de escoliose estrutural. Conforme as características e gravidade da deformidade,
a cirurgia correctiva das escolioses (alterações coluna vertebral) é efectuada por via posterior ou por via anterior, por vezes
associando as duas abordagens. A abordagem e instrumentação posterior consiste na
abordagem dorsal do segmento vertebral afectado, na aplicação de implantes constituídos por
varetas longitudinais (varetas de Harrington), com capacidade de corrigir parcialmente o grau da
curvatura final por distracção. As técnicas por via anterior (surgiram a partir dos anos 70) e são
baseadas na excisão dos discos intervertebrais com osteossíntese e artrodese intersomática.

formas de escoliose

tipos de escoliose

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